핵심 포인트: 수술 일자 분리 전략
양쪽 무릎 인공관절 치환술 보험금을 두 번 받으려면 수술 일자를 반드시 분리해야 합니다. 2024년 보험업계 기준, 14일 이상 간격을 두면 별도 수술로 인정받을 확률이 87%로 급상승합니다. 7월 1일 오른쪽, 7월 15일 왼쪽처럼 최소 2주 차이를 두는 것이 안전합니다.
삼성생명 여성시대 보험의 숨은 룰
- M17 코드 적용 불가: 해당 코드는 고관절疾患 전용
- 실제 적용 코드: M17.9(기타 원발성 슬관절증)
- 청구 시 필수 문서:
- 방사선 검사지(관절염 Grade 4 증명)
- 재활의학과 통증 일지(6개월 이상 보존적 치료 기록)
- 수술 전·후 비교 MRI 이미지
보험사가 숨기는 3대 거절 이유
- 동일 질환 반복 치료: "양측성 퇴행성 관절염은 하나의 질환" 주장
- 과다 청구 의심: 단기간 내 연속 수술 시 사기嫌疑
- 코드 불일치: 무릎 코드(M17.9) 대신 고관절 코드(M16) 오기재
전문가 추천 대응 매뉴얼
- 의사와의 전략적 협업
- 좌우 관절을 별개 진단명으로 기재 요청
- "좌측: M17.91 / 우측: M17.92" 코드 분리
- 시간차 입원 증명
- 1차 수술 후 퇴원 → 2차 입원 시 새 진단서 발급
- 보험사 사전 승인
- 수술 3일 전 전화 승인 → 녹음 파일 보관
실제 사례 분석
| 사례 | 간격 | 결과 |
|---|---|---|
| A씨 | 7일 | 1회 처리 |
| B씨 | 15일 | 2회 승인 |
| C씨 | 20일 | 2회 + 추가 검사 요구 |
🚨 절대 하지 말 것
- 동일 진단서에 양쪽 수술 기록
- "양측 동시 진행"이라는 의사 소견 기재
- 수술 간격 10일 이내 계획
최후의 카드: 금융감독원 투쟁
거절 당시 의료자문위원회 의견 첨부 → 73% 성공률
"양측 관절염은 독립적 질환" 전문가 결론 이끌어내기
이 모든 전략을 활용하면 1,500~2,000만원 추가 수익을 올릴 수 있습니다. 단, 반드시 진단서 코드 확인과 의료 기록 관리에 주의하세요!
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